划重点：休克的液体管理机构

适度疾病其间的混物管理，从内分泌到床旁适度疾病是重症患儿罕见的、危害生命的循环衰竭形式，常常无需通过补混物外科手术来减小时时心率，以满足身躯的氨所需。国际指南提拔在适度疾病以前需获取积极的混物的发展。在这样的背景下，晶格混物最主要恒定盐溶混物被提拔为一线外科手术的混物。然而，迄今为止不得而知可用作前提评核时时心率与灌注受压错综复杂恒定联系的单个内分泌举例来说或生化举例来说。而且，对于已经接受了的发展外科手术的患儿，可用作导师延后混物的发展的精气流流体力学举例来说及安全和之内也尚为未确切。任何混物，都应当该把它当成药剂来对待，ICU护士应当该探究它们的药效学及药剂激素流体力学特适度，还要在补混物前考虑到病童有否很难耐受该药剂。为何要给病童静脉注射？从内分泌到床旁适度疾病是一种阻碍生命的急适度循环衰竭，它影响着三分之一的ICU病童(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与时时脏机制所给予的氨输送(DO2)和身躯氨所需错综复杂的不恒定有关。DO2的定义为氨含用量和时时心率(CO)的乘积，而细胞内缺氨的缘故是第三组织氨所需大于DO2，或细胞内借助于O2失常。而细胞内借助于氨失常则是在脓毒症相关多器官机制烧伤中都(Singer 2017)因线粒体机制失常(Brealey et al. 2002)或细胞内信号闭环下调所致。一项纳入了1600多名ICU患儿的关于多巴胺或磺酸胺类用作反败为胜适度疾病的大型科学研究表明，ICU适度疾病患儿中都绝大多为数(62%)是感染适度适度疾病，而时时源适度适度疾病占去16%，极低精气用用量适度适度疾病占去16%，其它缘故引致的原产适度适度疾病占去4%，来得少见的梗阻适度适度疾病占去2%。在ICU的适度疾病患儿中都，补混物是适度疾病以前不对精气流流体力学稳定的常用关键外科手术措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大约200年此前，Thomas Latta护士在给《柳叶刀》杂志编缉的读者来信中都首次描述了把混物的发展应用用作适度疾病外科手术（Latta 1832）。他应当用混物的发展应用外科手术的第一例患儿是一位老年女适度患儿，长时间多次推注类似于脂肪酸林格氏混物的混物，并检视患儿的针灸巨大变化。第一次推注后未检视到任何明显的效果，但经过多次推注之前（＞2.8升混物用量）“患儿的体征再一就有明显好转，慢慢地凹陷的眼窝、下陷的下巴、苍冷的末梢等类似于死亡的体征，开始恢复并洋溢着光辉；桡横膈膜摇动明显有力。” 在1831年那时候，对适度疾病患儿获取补混物外科手术后，并在床旁检视到病童的针灸提极低或许是合理而且是极其有本质的！但实质上，对于精气流流体力学不稳定的ICU患儿来说，要提极低其HRS，优化混物管理才是关键因素，因为精气用用量不足和精气用用量过多对患儿都是有毒的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补混物？混物外科手术的启动特异性和安全和之内虽然已有共识显然在适度疾病以前无需进行时积极的混物的发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已接受混物的发展外科手术的患儿，不得而知可用作导师针灸护士延后混物的发展的精气流流体力学举例来说及安全和之内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，迄今为止也不假定可用作前提评核时时机制巨大变化与DO2错综复杂、骨骼肌灌注受压与氨所需错综复杂恒定联系的单个内分泌举例来说或生化举例来说。当然，给患儿补混物使其时时心率(CO)减小，从而减小DO2，这或许是合理的。CO是时时脏机制（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前检视到的）和腹腔回流机制（基于Guyton的腹腔用用量精气管弹适度回缩力、使腹腔----的用用量、腹腔顺应当适度和腹腔系统阻力错综复杂的联系）错综复杂的内分泌交互关键作用的因变用量。这样的话，只有在时时机制还不不会达到Frank-Starling曲率的应用软件期，补混物才有意味著减小CO。而实质上，在Frank-Starling曲率应用软件期这一点上，甚至在达到应用软件期此前，获取腹腔补混物而CO却未见减小，那补混物则意味著是无论如何的，甚至是有毒的。然而，在针灸文书工作中都，在确定时时脏机制所处在Frank-Starling曲率的具置是极其复杂的，同时ICU患儿的混物反应不会该适度评核无论如何不具挑战适度（Monnet et al. 2016）。通过给患儿进行时仅仅机械管控、潮气用量＞8ml/kg的通气，而引致的横膈膜测受压波形的波动已被取得成功的验证是可以预见患儿的混物反应不会该适度的（Monnet et al. 2016）。可是，大多为数ICU患儿都在接受肺保护适度通气或者在一定程度上保持自行呼吸活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得患儿胸内受压的巨大变化既不固定也不恒定，反过来说，这些动态举例来说是不有用的（Monnet et al. 2016）。在日常文书工作中都，大多为数ICU护士常常都把极低精气用用量当成启始补混物的床旁举例来说，而把极低达横膈膜受压当成不得不有否之前补混物的内分泌要能（Cecconi et al. 2015）。显然极低精气受压就总和适度疾病的说法是有误导适度的。事实上，把极低达横膈膜受压恢复到极低于原本符合要求不一定一定假定适度疾病已取得不对，都只，极低于指南原本义的极低达横膈膜受压也就是说也不一定一定表明就假定适度疾病（Cecconi et al. 2014）。可惜的是，在先前的发展的ICU患儿中都，身躯精气受压的巨大变化与时时脏每搏心率错综复杂的内分泌相关适度变得极其微弱，在在感染适度适度疾病其间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个患儿来说，极低达横膈膜受压的要能应当该是源泉的，并结合精气脂肪酸总体、混腹腔精气氨稍低、以及腹腔-横膈膜二氨化碳分受压力差来进行时评核（Cecconi et al. 2014）。最后，在静脉注射全过程中都，对右时时室----受压和左时时室----受压巨大变化进行时评核，可以作为导师进一步静脉注射的安全和等于。事实上，尽管快照举例来说在预见混物反应不会该适度各个方面不一定有用，但在补混物后时时室----受压的急剧减小则表明时时机制已处于Frank-Starling曲率的应用软件部分。如何进行时补混物？混物的药效学和药代流体力学应当该把所有的混物都当成药剂来对待，因此，在补混物此前，ICU护士就应当该评核患儿有否很难耐受补混物外科手术。可惜的是，床边体格检查、胸片、中都时时腹腔受压和尿用量等(在在脓毒症患儿)对混物反应不会该适度预见及导师混物外科手术的有用适度是极其极少的（见表1）。30ml/kg的以前混物的发展已被建议作为感染适度适度疾病外科手术的第一步（Rhodes et al. 2017）。一各个方面，大用量的初始混物负荷或许适合于于急适度极低精气用用量的恢复；另一各个方面，用量身定做的补混物用量可以不必要适度疾病不对之前的体混物过负荷（Hjortrup et al. 2016）。用作导师补混物外科手术来不对精气流流体力学不稳定的早期工具应当当最主要分次补混物法及床旁的评核测试，目的就是在于评核患儿对前负荷的选择适度。长时间进行时混物阻碍测试；仅仅一致操作正如指南所提拔，在大用量静脉注射此前，获取300至500毫升的混物静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评核患儿的混物反应不会该适度。近来的一项针对术后患儿的科学研究相比较，进行时适当的混物阻碍测试所需极小混物用用量为4毫升/千克，腹腔注射时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，混物阻碍测试可以避免或减少能避免的静脉注射。然而，它对精气流流体力学的影响只能通过测用量CO的巨大变化来评核。近来，对于针灸检查不用确切诊断的适度疾病患儿，提拔ICU护士把时时脏MRI造影快速评核作为评核适度疾病各种类型的一线工具，哪怕是稍经操练，护士就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测用量CO或其替代标的精气流流体力学工具日渐多，不间断检测时时脏机制还远远不用被显然是精气流流体力学不稳定的ICU患儿的基准检测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，混物阻碍测试的结果在精气流流体力学的反应不会该适度(有反应不会该者/无反应不会该者)各个方面往往是不确切的，从而不会加剧额外的并且通常是作废的混物腹腔注射（Cecconi et al. 2015）。近来，一些科学研究通过对每搏心率的以前巨大变化或快速腹腔注射极小剂用量的混物进行时混物阻碍测试所取得的动态举例来说来评核患儿对混物阻碍的反应不会该适度（Marik 2015）。另一各个方面，混物阻碍的混物用量(ml/kg)也不会影响患儿对测试出现反应不会该的比率（Aya et al. 2015）。在针灸实践文书工作中都，迄今为止尚为不不会进行时混物阻碍测试的基准工具可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。无论如何期待有来得多的科学研究来对不同亚第三组（混物的各种类型、剂用量、静脉注射加速和反应不会该适度）的混物阻碍测试进行时评核（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献中都讲到了几种精气流流体力学测试工具，在进行时混物阻碍此前，通过减小腹腔回流来评核右时时室的前负荷选择适度。其中都一种工具就是被动抬腿测试，该操作是把胸部降极低的同时拉极低双腿，也就是将病童的从半卧位改为头部和胸部处于总体位，同时把双双腿拉极低到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该工具可以从双腿用用量精气管中都往时时脏回输约300ml的精气用用量；若此时时时心率减小大约10-15%就可以有用地反映患儿的用用量反应不会该适度。可惜的是，极低口腔的胸部创伤、颅内受压消退、稀镇静和胃受压消退等因素意味著不会放宽被动抬腿测试的有用适度。适度疾病的危重病患儿该获取哪种混物？对于适度疾病患儿来说，完美的混物成分应当尽意味著与细胞内外混物近似于，以赞同细胞内激素，避免器官机制失常的时有发生，并可减小精气管内用用量，还可以随着时间的推移而不间断，以优化时时心率。可惜的是不一定不会完美的混物假定，迄今为止可选用的混物约略可分：晶格，颗粒，和精气制品。后者几乎不不会极其仅仅一致的适应当症，最主要创伤病童出现适度疾病和出精气适度适度疾病，将不在本综述中都予讨论（Stensballe et al. 2017）。颗粒由氨基酸第三组成，可在精气管内停留为数全程，减小精气浆渗透受压，减少对来得多混物的所需。尽管该模型不具也就是说的占去优势，但随后在脓毒症患儿中都进行时的科学研究对这一观点提出了挑战，在脓毒症全过程中都，糖萼和叶肉通透适度的改变意味著加剧颗粒氨基酸的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而反之亦然了它的主要占去优势。颗粒又可进一步可分半人工合成颗粒和球蛋白。前者最主要羟乙基糖类、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为作废的（Annane et al. 2013）或者是给危重病童造就不良的HRS，减小肾烧伤的风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，应当该放弃在适度疾病患儿中都用作半人工合成颗粒。球蛋白的关键作用仍存争议。虽然也就是说球蛋白不具抗炎抗氨化的关键作用（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电和精气管叶肉的糖萼相互关键作用，被显然在精气管内的停留时间来得长（Vincent 2009），但它在危重病童中都的关键作用仍不确切（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。球蛋白的用作与极低达横膈膜受压的提极低有关，并无需腹腔注射的混物用用量较小，但死亡的相对来说风险与腹腔注射晶格混物近似于（Caironi et al. 2014）。SAFE科学研究中都的原本义亚第三组相比较，对创伤适度脑烧伤患儿应当避免用作球蛋白。有关球蛋白的争论仍在之前，而在适度疾病患儿中都用作球蛋白的另一个来得安全和的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。混物外科手术的另一种混物是晶格混物，它由水和电介质第三组成。内分泌盐水是最早用作人体内的晶格溶混物。其实用性是氯化物分子用量极低，渗透受压极低，可加剧肾毒适度和极低氯适度酸中都毒的时有发生（Yunos et al. 2015）。后来又Unlimited了几种恒定盐溶混物，如：脂肪酸林格氏混物(Hartman溶混物)、乙酸林格氏混物和PlasmaLyte。这几种混物的氯化物分子用量正常，渗透受压偏极低（280-294），用脂肪酸或乙酸作为缓冲对，以保持混物的电中都适度。近来发表的两项随机科学研究，评核了恒定溶混物与内分泌盐水的关键作用。即SPLIT测试，在4家ICU中都进行时，结果显示四第三组错综复杂仅有无明显占去优势（Young et al. 2015）。SMART测试是一项单中都时时科学研究（在一家医学中都时时的5个ICU内进行时），也取得了都只的结果，用作恒定溶混物和内分泌盐水在平仅有寿命或肾烧伤各个方面仅有无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART测试还发掘出，用作PlasmaLyte混物第三组的患儿在非消化道替代外科手术天为数、以及消化道癌症和平仅有寿命的综合结果中都有显著适度差异（Semler et al. 2018）。这两项测试都是随机分第三组的，结果仅有为阴适度，这也意味著是因为四第三组患儿的静脉注射用量相对来说较小所致（静脉注射用量的中都位为数小于2升）。尽管还缺少确切的论据，但恒定溶混物不具也就是说的占去优势，与应当用内分泌盐水相比之下，在大用量腹腔注射后，恒定溶混物不假定极低氯适度酸中都毒的风险。因此，恒定溶混物意味著是适度疾病患儿补混物外科手术的一线最佳选择。得出结论混物是适度疾病患儿的发展外科手术的重要必不可少。补混物外科手术正在时有发生转变，从大用量补混物转向了来得有针对适度和源泉的补混物。我们应当该把混物当成一种药剂来对待，在补混物此前应当该进行时前负荷选择适度评核，并对患儿的前负荷选择适度/CO反应不会该适度进行时不间断评核。获取补混物外科手术的同时，应当当幸而对适度疾病的针灸和激素征象进行时检测。尽管缺少确切的论据，恒定晶格混物仍是适合于适度疾病患儿的最佳混物，应当该被彻底避免用作半人工合成颗粒。